抚顺市传染病医院
新型冠状病毒肺炎疫情期间住院患者及家属告知书
姓名: 住院号: 科室: 床号:
尊敬的住院患者及家属：您好！
为做好新型冠状病毒感染的肺炎防控工作，防止疫情蔓延，减少医院交叉感染，切实保障您们的身体健康和生命安全，根据《传染病防治法》等相关规定要求，结合目前防控形势及医院实际，现将有关事宜告知如下：
一.患者或密切接触人员是否有以下任何一种情况：
是□ 否□ 发热（体温≥37.3℃）和/或咳嗽、咳痰、咽部不适、乏力、腹痛、腹泻等症状。
是□ 否□ 14天内有境外、天津、内蒙古等重点地区旅行居住史。
是□ 否□ 密切接触过来自上述地区有发热和/或呼吸道症状的人员。
是□ 否□ 发病前14天内有确诊病例接触史或流行病学关联史。
是□ 否□ 聚集性发病（2例及以上发热、呼吸道症状者）。
是□ 否□ 尚未过隔离期患者。
□患者存在上述情况 ；□密接人员存在上述情况 ；
请您务必如实告知医护人员，存在可疑情况请按照医生要求进行必要的筛查及诊治；
如您已详细阅读并如实告知医护人员，同时已确定没有上述情况请签字，感谢您的配合！
患者或家属签字： 与患者关系：
二.住院患者及家属、探视管理
限制住院患者活动区域，非诊疗需要不得离开病房。
严格陪护和探视制度管理，各病房患者在病情允许情况下不设陪护，必须陪护时每名患者限1人陪护，一对一固定，不得随意更换，确需更换的陪护人员应进行排查。特殊危重患者陪护视具体情况稳定。疫情防控期间不安排探视、探望，提倡电话或微信慰问。
陪护及探视人员必须正确佩戴医用口罩，做好有效防护, 并主动接受医院出入口及病区工作人员体温测量。同时14天内上述地区返抚人员不能陪护及探视。
患者及陪护人员不得隐瞒病情和接触史，如有疫区疫情接触史，请主动告知医生，对隐瞒病史者，将按《传染病防治法》追究其法律责任并承担相应处罚。
学龄前儿童、老人、身患疾病及免疫功能低下的易感者禁止进入病房。
如您已知晓并能够遵守上述要求，请您签字，感谢您的配合！
告知人签字： 患者或家属签字： 与患者关系：
签字时间： 年 月 日 时 分
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